La crisis económica que nos azota ha puesto en evidencia importantes contradicciones en relación con la valoración de nuestro sistema sanitario público. La opinión generalizada es que nuestro sistema de salud es un ejemplo de eficiencia, con unos indicadores macro sustancialmente mejores que los de países de nuestro entorno, obtenidos a un costo menor. Siguiendo esta lógica, la insostenibilidad financiera actual se debería a razones extrínsecas al sistema derivadas de la crisis financiera y, por tanto, el déficit acumulado en estos años se habría debido a una infrafinanciación relativa. La solución, desde esta visión, no es mejorar la eficiencia (aunque se reconoce siempre esta necesidad pero no como esencial, dados los buenos resultados relativos obtenidos) sino aumentar la inversión pública. Este es el mensaje de la izquierda: sistema sostenible al que le falta financiación.
Por el contrario, el discurso de la derecha es que los problemas de financiación no son coyunturales sino estructurales, es decir, la sanidad pública es insostenible. Detrás de este discurso no existe una convicción informada sino un prejuicio ideológico sustentando en la idea de que nada público está bien gestionado. Por tanto, la insostenibilidad de la sanidad pública (real, en mi opinión) no sería sino una estupenda excusa para introducir mecanismos de mercado en su gestión, como una manera de mejorar su eficiencia. Este es el discurso de la derecha: sistema insostenible al que le falta gestión (que fundamentalmente debe ir en el sentido de medidas gerencialistas agresivas, sobre todo en relación con los peligrosos –cuando son excesivos- incentivos al desempeño, la gestión privada, paulatino cambio a un modelo de aseguramiento –si no es universal, mejor- y progresiva restricción de la accesibilidad mediante la retirada de derechos o el copago)
Existe una tercera posición hasta ahora no demasiado popular por no estar en terreno de nadie. Para algunos, el sistema sanitario no es sostenible tal como está planteado pero no porque le falte gestión, ni porque le falte presupuesto, sino porque es irracional. Este es el discurso que llamaremos de la posmedicina: sistema no sostenible al que le falta racionalidad.
¿Falta financiación en el sistema sanitario público? Es muy probable que desde hace años, la inversión pública en sanidad esté en la fase de meseta llamada de rendimientos decrecientes. Es decir, cualquier inversión ya no sirve para mejorar sus resultados sino, incluso, para empeorarlos (diapositiva tomada deJosé Luis Conde)
No existe ningún estándar de inversión pública en sanidad. Los sistemas de salud se evalúan por sus resultados no por su inversión. Existen numerosos ejemplos en los que con muy distinta financiación se consiguen indicadores en salud semejantes. Siempre se ponen dos ejemplo paradigmáticos: el Estado indio de Kerala, un modelo de democracia participativa, con unos resultados en salud, a pesar de ser unos de los Estados más pobres de la India, muy buenos y USA, el país que más gasta en sanidad con unos indicadores en salud muy lejos de los estándares europeos.
En las siguientes líneas intentaremos argumentar que no solo es necesario hablar de la insostenibilidad del sistema (aunque con estos argumentos se den alas a las tesis neoliberales como se quejan los defensores de la sostenibilidad) sino que es imprescindible si queremos, paradójicamente, preservarlo. La crisis financiera no ha hecho sino poner en evidencia los serios problemas en relación con los fines de los sistemas sanitarios, con su irracionalidad, que algunos pocos críticos ya habían denunciado hace años (vale la pena releer el documento del Hastings Center, “Los fines de la medicina” de 1996).
Dos son las críticas más importantes que pueden hacerse al Sistema Nacional de Salud (SNS) tal como se ha planteado hasta el momento, siempre desde un punto de vista muy personal. El enfoque individualista y el movimiento de mejora continua (e irracional) de la calidad. Comencemos con el primero. El SNS, impulsado por las políticas sanitarias autonomistas, regadas por la generosa financiación procedente de la burbuja inmobiliaria, ha desarrollado, fundamentalmente, un enfoque asistencial centrado en el individuo,centrado en la satisfacción del cliente, en la satisfacción del votante. Más que un sistema nacional se ha convertido en un sistema individual de salud. Lo cierto es que el énfasis de la atención individual sobre la poblacional se ha convertido en un grave problema para la equidad y está en el origen del fracaso de una medicina pública, incapaz de hacer prevalecer los intereses comunes sobre los particulares. En efecto. Si enfocamos como unidad de medida la salud poblacional no queda otro remedio que fijarnos en los determinantes sociales que implican que las personas no se enferman al azar, sino que sucumben ante todo aquello que los ata a sus circunstancias particulares. Los determinantes sociales de la salud indican que el pobre, el inculto, el privado de sus derechos civiles, el habitante de barrios marginales, el que no tiene poder, todos ellos, son más propensos a las enfermedades y a morir que los más afortunados (diapositiva tomada de Javier Segura)
También son más propensos a no buscar asistencia médica a tiempo, a no tener acceso a los servicios y a negárseles dichos servicios aun cuando estén disponibles en la línea expresada por Tudor de la Ley de Cuidados Inversos. Rose ha enfatizado la necesidad de preguntarnos por la razón de la incidencia más que por la causa de los casos expresando la limitación de atender los factores de riesgo individuales dejando de lado los poblacionales.
Es sabido que el 90% del presupuesto dedicado a salud por los países se dirige a financiar los sistemas de atención sanitaria. Sin embargo, esta inversión solo justifica el 10% de la salud de las poblaciones. Y es que muchos otros sectores y aspectos de la vida afectan el estado de salud de manera más importante que la posibilidad de acceso a un sistema sanitario, incluyendo las condiciones de trabajo, los temas ambientales como la calidad del aire, el nivel de educación y el acceso a la participación cultural, social y política. Por ello, es necesario reconocer que el énfasis en la atención a los individuos es un importantísimo hándicap para poner en marcha otras políticas más efectivas para mejorar la salud de las poblaciones, disminuir las desigualdades en salud y mejorar, por tanto, la equidad.
Nuestro SNS es probablemente el más accesible del mundo pero ello no ha sido suficiente para mejorar la equidad social de una manera significativa, teniendo en cuenta la enorme inversión pública destinada a sanidad (¡qué se hubiera conseguido si el incremento presupuestario, en esta fase de rendimientos decrecientes, se hubiera dedicado a mejorar nuestro lamentable sistema educativo, el cuidado del medio ambiente incluyendo el transporte sostenible, campañas de fomento de la comida sana o el ejercicio, políticas de vivienda o de empleo social, etc…!). Los datos nacionales, pero también los internacionales, son testarudos en este sentido. La simple inversión en sanidad no garantiza buenos resultados en términos de salud poblacional o mejora de las inequidades en salud. Esta es la conclusión a la que se llega en losInformes Black y Acheson del Reino Unido, los cuales examinaron el sistema británico de atención de salud, ejemplo de cobertura universal, determinando que por la vía de la universalidad de acceso a los servicios de atención no se habían superado las grandes disparidades en condiciones de salud entre los diferentes grupos socioeconómicos, y que incluso, éstas habían aumentado. ¿Por qué? Por la razón que hemos dado al principio. El excesivo énfasis que dentro de los sistemas públicos de salud, no solo el español, se ha dado a la salud individual, por encima de la poblacional y por encima de la disminución de las desigualdades en salud
Por tanto, el movimiento posmédico debe asumir esta crítica basada en la excesiva orientación hacia el tratamiento individual sobre el poblacional de todos los sistemas sanitarios occidentales. Desde este punto de vista, la posmedicina deberá ser más humilde que la medicina y asumir que la atención sanitaria no supone sino una modesta aportación a la salud de las personas y que en, una visión más global, habría que aceptar que el costo oportunidad de seguir aumentando los presupuestos en sanidad (llevados por elpibismo, en el caso español) descuidando otros aspectos del desarrollo humano más relevantes para la salud de las poblaciones y para la equidad es francamente irracional.
Una de las razones de este énfasis ha sido el electoralismo ramplón de los Gobiernos autonómicos que les ha llevado a priorizar la satisfacción del cliente sobre cualquier otro valor: más modernas infraestructuras sanitarias (más hospitales, que es lo que dá más votos, pero también centros de salud o puntos de atención urgente, frecuentemente construidos, no tras una planificación sanitaria racional sino fruto de intereses electoralistas y, por supuesto, de las grandes empresas constructoras), más tecnología sanitaria y más accesible o cercana, menos tiempo de espera, camas individuales, etc… Este electoralismo sanitario se ha visto favorecido por enormes fuerzas que engrasan y estimulan estas irresponsables pulsiones políticas. Por un lado, como hemos dicho, las demandas ciudadanas. Nada vende más que un nuevo hospital, una nueva unidad asistencial, la puesta en marcha de una innovadora tecnología, una vacuna para proteger del cáncer, etc… Desde el punto de vista del ciudadano, más sanidad es siempre mejor.
Pero el problema es que esta creencia tan peligrosa (como nos ha mostrado la prevención cuaternaria y losestudios sobre seguridad) está retroalimentada por las tendencias expansivas del conocimiento de la medicina hospitalaria. En efecto, epistemologicamente es natural que el avance del conocimiento especializado se dirija a la mejora de la salud de los individuos y no de las poblaciones. El avance tecnológico y farmacológico está dominado por el imperativo de la micro-efectividad. Si es mejor que nada, vale. Así, el “último” medicamento o tecnología se introducen en la sanidad pública defendidos enfáticamente por los líderes clínicos que, inmediatamente, justifican la creación de una nueva unidad asistencial, en la que dar salida a los “juguetitos” y de paso ampliar la plantilla. Nula evaluación acerca de la relevancia de la innovación (por supuesto, no hay evaluación en términos poblacionales pero tampoco, increíblemente, en términos individuales). Pero esta pulsión por la micro-efectividad, insisto, es consustancial al avance del conocimiento especializado. Los “especialistas” son víctimas epistémicas de su conocimiento. Como el seductor de “Las amistades peligrosas”, no pueden evitarlo. Otra cosa es la atención primaria, en lo malo, queriéndose parecer a la atención hospitalaria y, renunciando, a su auténtica justificación que no es gestora (gatekeeper y esas gaitas) sino política, es decir, por razones de justicia y de racionalidad. En claro que, sin una visión global que module las pulsiones epistemológicas y de la microefectividad, sin política sanitaria que controle las fuerzas centrífugas, esta tendencia es imparable porque va a favor de las querencias políticas, ciudadanas, profesionales y, por supuesto, industriales.
Claro, nadie está más interesado en fomentar esta medicina individualista que la industria farmacéutica y tecnológica. Ya se ocupan de engrasar la máquina con su generosa subvención de la formación profesional continuada (es decir, continuadamente sesgada), los congresos (estas ferias de las vanidades llenas de colorines, jacuzzis y comilonas; cuidado, muchos profesionales acuden de buena voluntad pero es necesario romper de una vez ese mito de “cuantos más congresos, mejor profesional”), las campañas de sensibilización (la de Grunenthal del dolor es un ejemplo paradigmático), la invención o exageración de enfermedades, la manipulación de la investigación, los sesgos (poco casuales) de publicación en las revistas científicas, la manipulación del sistema de patentes o la introducción de más y más me-toos. Las extraordinarias expectativas levantadas en torno a la farmacogenómica y las terapias individualizadas van también en este sentido. En fin, que la industria más poderosa del mundo vive de ésto y no es por casualidad el sector económico que más invierte en promoción y publicidad.
Por tanto, en mi opinión, el énfasis por la medicina individual proviene de una especie de tormenta perfecta, una colusión de intereses políticos, ciudadanos, profesionales e industriales que se retroalimentan en un círculo sin fin al que nadie quiere o puede poner fin y que carece de los frenos de la racionalidad, de la reflexión del “para qué”, de la reflexión sobre los fines
Así que, por terminar, cuarta característica de la posmedicina, las dos primeras, solo enumeradas, todavía no argumentadas: decrecimiento y necesidad de volver a la racionalidad en los fines; las dos siguientes, más o menos justificadas, huir de indicadores nada relevantes como el % del PIB dedicado a la sanidad pública (fuera pibismo) y una vuelta al énfasis poblacional sobre el individual en las políticas sanitarias (más atención sanitaria centrada en las poblaciones y menos en los individuos-electores-consumidores).
Publicado 6th September 2012 por Abel Jaime Novoa Jurado posmedicinablogspot.com
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